Fagmiljøet ved Oslo universitetssykehus skriver om covid-19-situasjonen

Informasjon til transplanterte og nyresyke.

30.06.2022

Av Kristian Heldal, Aud-Eldrid Stenehjem og Kristine Wiencke, alle tilknyttet Oslo universitetssykehus

Etter over to år med pandemi, har situasjonen roet seg noe og de fleste som ikke har spesielle risikofaktorer, lever nå et tilnærmet normalt liv. Det er imidlertid fortsatt smitte i samfunnet, og Folkehelseinstituttet (FHI) har nylig signalisert at de forventer en ny smittebølge i løpet av sommeren/høsten. Heldigvis har det vist seg at de siste variantene av viruset (omikron) har gitt lavere risiko for alvorlig sykdom enn de tidligere variantene. Men siden den også er mer smittsom, er det fortsatt en del personer i risikogruppene som utvikler alvorlig sykdom og død på grunn av covid-19.

Hva er risikoen for nyresyke og transplanterte?

Selv om så godt som alle våre pasienter er vaksinert med 3-4 doser, opplevde vi en betydelig økning av antall nyretransplanterte som ble smittet fra november 2021 til februar 2022. Antallet som hadde behov for sykehusinnleggelse ble i samme tidsperiode doblet. Det var fortsatt noen dødsfall, selv om andelen som døde var mye lavere enn tidligere. De som har høyest risiko for å bli alvorlig syke er de som er uvaksinerte eller ikke har dannet antistoffer etter vaksinering, samt de som har andre risikofaktorer som høy alder eller andre kroniske sykdommer. Vår vurdering er derfor at covid-19 fortsatt er en potensielt alvorlig sykdom for nyresyke, spesielt de som ikke er vaksinerte eller ikke har respondert på vaksinen.

Hva er risiko for levertransplanterte?

Også levertransplanterte har blitt smittet i større grad det siste halvåret. Vi har imidlertid ikke samme oversikt over antall sykehusinnleggelser eller alvorlige forløp som Seksjon for nyremedisin. Dette skyldes organiseringen av helsetjenesten for de ulike pasientgruppene. Vi har imidlertid ikke mottatt informasjon om at mange levertransplanterte har vært alvorlig syke eller døde dette siste halve året. Også for levertransplanterte er risiko for å bli alvorlig syke knyttet til de som er uvaksinerte eller ikke har dannet antistoffer etter vaksinering, samt de som har andre risikofaktorer som høy alder eller andre kroniske sykdommer.

Hvilke behandlingsmuligheter finnes?

Det er kommet et antiviralt medikament (Paxlovid®) som har direkte effekt på viruset, men problemet med disse er at de påvirker konsentrasjonene av Prograf, Sandimmun og Certican/Rapamune, slik at man kan risikere over- eller underdosering og i verste fall avstøtning. Vi tilråder derfor ikke dette rutinemessig. Av og til anbefaler vi at man kortvarig reduserer på immunsuppresjonen for å gjøre det lettere for kroppen å overvinne viruset. Dette må imidlertid vurderes i hvert enkelt tilfelle av din lokale lege i samarbeid med oss på Rikshospitalet.  Pasientene må ikke gjøre endringer i immunsuppresjonen uten at dette gjøres etter råd fra nyrelege eller gastroenterolog. Det er derfor viktig at du som pasient raskt tar kontakt med din lokale nyrelege eller gastroenterolog dersom du blir smittet av koronaviruset.

Det er også utviklet spesifikke «ferdig lagede» antistoffer mot koronaviruset. Disse kan være spesielt nyttig for transplanterte og nyresyke som ikke har dannet eller har lave nivåer av antistoffer mot koronaviruset. Problemet er imidlertid at disse «ferdig lagede» antistoffene ikke virker mot alle virusvariantene. Det har også vært utfordringer med tilgjengeligheten. Legene på Rikshospitalet forsøker å holde oversikten over hva som til enhver tid er tilgjengelig i Norge og hvilke virus de virker mot, og vil gi råd om dette når lokal nyrelege eller gastroenterolog tar kontakt.

Hva er status for vaksine?

FHI har tidligere bestemt at alle med kronisk nyresykdom som er organtransplantert, har betydelig nedsatt nyrefunksjon eller får immundempende medikamenter bør ha tre vaksinedoser som grunnvaksinering, i tillegg til en fjerde vaksinedose som såkalt booster. I tillegg er det nå bestemt at behandlende spesialist kan anbefale ytterligere vaksineringer ut fra individuelle vurderinger. Dessverre er det slik at det fortsatt er mange transplanterte og nyresyke som ikke har oppnådd tilstrekkelig beskyttelse etter fire vaksinedoser. Vi har derfor anbefalt at pasienter som ikke har dannet antistoffer eller har lave nivåer av antistoffer etter fire vaksinedoser bør vurderes for flere vaksiner. Pasienter i dialyse som ikke bruker immundempende medisiner har bedre vaksinerespons enn transplanterte og vi anbefaler derfor at alle tilstreber å bli fullvaksinert før transplantasjonen. Siden vi også observerer at antistoffnivåene faller med tiden etter vaksinering, har vi anbefalt at man med visse mellomrom kontrollerer antistoffnivåene i forbindelse med kontroller hos nyrelege. Siden smitten nå synes å være stigende og det forventes en ny bølge til høsten, bør alle kronisk nyresyke som er transplantert, er i dialyse og/eller bruker immundempende medikamenter få tatt en slik prøve før høsten, gjerne i forbindelse med ordinær kontroll

Hva er status for vaksine hos levertransplanterte?

Også blant levertransplanterte er det en del som ikke har oppnådd tilstrekkelig beskyttelse etter fire vaksinedoser. Folkehelseinstituttet har nå gått ut og anbefalt en 5. vaksinedose til «særlig utsatte grupper». Dette gjelder blant annet organtransplanterte og dermed de levertransplanterte. Norsk gastroenterologisk forening har gått ut med følgende informasjon til sine medlemmer:

Personer med alvorlig svekket immunforsvar, inkludert organtransplanterte, er anbefalt å ta tre doser covid-19-vaksine som grunnvaksinering, samt én fjerde dose (oppfriskningsdose) tre måneder etter grunnvaksinering.

FHI holder fast ved at det ikke er behov for en generell anbefaling om at det gis flere doser utover dette, men har likevel åpnet for at behandlende lege (sykehusspesialist) med god innsikt i pasientens livssituasjon og helsetilstand, kan gjøre individuelle vurderinger av ​behov for ytterligere vaksinasjon utover fire doser hos personer med alvorlig svekket immunforsvar.

Slik smittesituasjonen er nå kan som hovedregel pasienter som står på immundempende medikamenter avvente en 5. vaksinedose til høsten, men ny vaksinering pr. nå bør vurderes hos pasienter som er:

• organtransplanterte
• spesielt utsatte grunnet annen alvorlig, sykdom eller andre risikofaktorer
• spesielt engstelige for å få covid-19-sykdom
• har målt og ikke fått påvist antistoffer etter 4 vaksinedoser.

Vi anbefaler i utgangspunktet ingen endringer i dose eller doseintervall av immunosuppressiva i forbindelse med vaksinering. Også for levertransplanterte er det svært viktig at pasientene ikke endrer dosen på immundempende medisiner på egenhånd, men bare i samarbeid med sykehusspesialist.

Hva bør du som organtransplantert eller kronisk nyresyk gjøre?

1. Være nøye med smitteverntiltak (håndvask, avstand, evt. munnbind)
2. Unngå å utsette deg for smitte – bruk munnbind hvis det er vanskelig å overholde avstand
3. Test deg dersom du utvikler symptomer på covid-19
4. Ta raskt kontakt med din lokale nyrelege/gastroenterolog dersom du har positiv test

Ta kontakt med deres lokale lege som har ansvaret for oppfølgingen også etter transplantasjonen og ikke ta direkte kontakt med Rikshospitalet (RH). Lokal lege vil kontakte RH for råd om behandling og på denne måten vil vi sikre best mulig behandling og oppfølging til alle pasientene.