Om omikron, vaksine og monoklonale antistoffer
Informasjon fra «vaksinegjengen» ved Oslo universitetssykehus.
26.01.2022
Det snakkes nå om at «de fleste» kommer til å bli smittet av omikron, eventuelt en annen variant. Bør LNTs grupper belage seg på at de kommer til å bli smittet en dag?
Mange kommer til å bli smittet, men ikke alle. Og uansett bør man ikke prøve å bli smittet for å bli «ferdig med det». Noen blir fortsatt alvorlig syke – også av omikron. Vi vet ikke hvem. Immunsupprimerte, det vil si organtransplanterte, samt personer med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, tilhører uansett en risikopopulasjon. Husk at vi stadig generer ny kunnskap – veldig mye takket være respons fra LNTs lesere – som bedrer prognosen til dem som blir smittet. I tillegg kommer det stadig nye behandlingsalternativer. Så fortsett med egne smitteverntiltak og prøv å unngå å bli smittet.
Det har blitt vist at omikron fører til mildere sykdom generelt. Selv om det er tidlig – hvilke vurderinger gjør dere om hvor farlig omikron er for LNTs grupper?
Vi vet ikke. Vi erfarer at de nyretransplanterte som har hatt vaksineeffekt, det vil si dannet antistoffer, ser ut til å bli mindre syke nå enn under den tiden da deltavirus dominerte. Samtidig har vi vært flinkere til å iverksette endringer i basis immunsuppresjon og hatt tilgang til medikamenter med monoklonale antistoffer som virker på SARS-CoV-2-viruset. Dette gjør det vanskelig å si om omikron er mindre farlig enn delta. Vi har nettopp tatt blodprøver av 10 transplanterte som har hatt covid-19 (5 med delta/5 med omikron) for å undersøke om det er forskjellig «immunologisk respons» på disse virustypene når man bruker immundempende medikamenter. Det kan muligens gi oss mer informasjon om «farlighetsgraden» av omikron hos LNTs grupper.
Vi vet ikke hvor farlig omikron er for dialysepasienter. Generelt opplever vi at flere dialysepasienter nå har mildt sykdomsforløp, muligens fordi pasientene har fått 3. og 4. vaksinedose. Heldigvis opplever vi, som forventet, en bedre immunrespons på vaksinene i dialysepopulasjonen enn hos transplanterte. Om det er forskjell på omikron og delta, eller om det er vaksineeffekten som innvirker, er vanskelig å fastslå.
Hvordan ser de norske dataene på dannelse av antistoffer etter fjerde dose hos nyretransplanterte ut?
De aller fleste vi har blodprøvesvar på etter dose 4 er så langt nyretransplanterte pasienter som har vært med i en studie fordi de hadde manglende eller redusert antistoffrespons etter dose 3. Blant dem som hadde litt antistoffrespons etter dose 3, ser det ut som dose 4 gir en god respons og mange opplever nå å ha «beskyttende» antistoffnivå mot delta- og alfavarianten av koronaviruset. Vi vet fortsatt lite om hvilken beskyttende effekt disse antistoffene har mot omikron. Men vi vet at immunsystemet har våknet og da vil det også teoretisk sett kunne lage antistoffer mot omikron, hvis man skulle bli smittet.
Blant dem som ikke hadde antistoffer etter dose 3 er responsen dårligere. Noen oppnår å få målbare antistoffer, men de fleste i så lave nivåer at det ikke forventes å gi noen god beskyttelse. Men også her vet vi nå at immunsystemet kan reagere hvis man skulle bli smittet.
Så har vi noen som ikke har målbar effekt i det hele tatt etter dose 4. De vil være spesielt utsatt nå som samfunnet åpner mer og mer opp og omikron smitten sprer seg.
Husk å måle antistoffer etter vaksinedose 4, om du ikke har gjort det. Det kan gi deg og din behandlende lege viktig informasjon om hvor godt beskyttet du er mot alvorlig covid-19-sykdom.
Tidlige resultater fra Nor-vaC-studien viser at levertransplanterte har tilsvarende eller litt bedre respons enn nyretransplanterte etter to doser koronavaksine. Dataene fra tredje og fjerde dose er ikke oppgjort enda.
Hva er veien videre for personer i risikogrupper som ikke danner antistoffer, selv etter fire doser?
Akkurat nå er det viktig at disse personene fortsetter å ta de forholdsreglene vi kjenner: Sosial avstand, munnbind, sprite hender, osv. Det er imidlertid vanskeligere og vanskeligere etter hvert som samfunnet åpner opp.
Vi venter spent på om Folkehelseinstituttet kommer til å godkjenne en vaksine fra Novovax som heter Nuvaxovid (LNTs merknad: denne vaksinen ble godkjent to dager etter at denne teksten ble publisert). Den er ikke en mRNA-basert vaksine, slik som Pfizer og Moderna. Vaksinen er proteinbasert, det vil si lik mange tradisjonelle vaksiner (hep B, influensa) og inneholder spike-proteinet. Mange immunologer tror Nuvaxovid kan gi en bedre respons hos pasienter som bruker immundempende medikamenter. Her mangler det data, så dette må undersøkes. Det er heller ikke endelig klart hvilken effekt de antistoffene man danner etter Nuvaxovid har mot omikron.
Monoklonale antistoffer som behandling mot covid-19
Hvis man skulle bli smittet med SARS-CoV-2-viruset, vil man i enkelte tilfeller kunne tilbys «behandling» med et monoklonalt antistoff; sotrovimab (Xevudy). Hos ikke-immunsupprimerte pasienter har sotrovimab redusert behov for sykehusinnleggelse. Medikamentet gis intravenøst og må gis tidlig etter at man er blitt smittet (fått påvist positiv PCR-test). En stor utfordring her er at vi ikke har nok til å kunne gi til alle. I kombinasjon med endringer av immunsuppresjon, tror vi at sotrovimab vil bedre prognosen ved covid-19-sykdom for immunsupprimerte med manglende eller dårlig antistoffrespons etter vaksinering.
Slik det er nå er sotrovimab prioritert til immunsupprimerte pasienter med manglende eller dårlig vaksinerespons. Mye kan imidlertid endre seg hvis markedstilgangen øker, og ingenting tilsier at medikamentet skal ha dårligere effekt hos dialysepasienter.
Det er også mange andre monoklonale antistoffer som ligger til vurdering i EMA (European Medicines Agency). Et av dem er et såkalt «langtidsvirkende monoklonalt antistoff» (LAAB, Evusheld) som kan ha effekt i mange måneder. Muligens kan dette gi beskyttelse på lik linje med antistoffrespons etter vaksine mot covid-19. Så langt har det vært noe manglende data på hvor god effekten er mot omikron og ingen data hos immunsupprimerte. Rikshospitalet vurderer å sette i gang en studie med dette medikamentet på nyretransplanterte med manglende eller betydelig redusert antistoffrespons av 3 eller 4 mRNA-vaksiner. Vi må imidlertid først være sikre på at det teoretisk også vil ha en god effekt mot omikron.
Kan det tenkes at T-cellevaksine, som den omtalt her, kan ha effekt på immunsupprimerte?
Det er et veldig spennende prosjekt som det norske Nykode Therapeutics her har satt i gang. Vi skal være forsiktige med å si noe om effekt hos immunsupprimerte, men man skal huske på at takrolimus (virkesoffet i Prograf/Advagraf/Envarsus) hemmer T-cellenes evne til å reagere – også på vaksiner. Vi har tatt egne spesialblodprøver av mange transplanterte for å undersøke T-cellefunksjon/respons før, i forbindelse med og etter vaksinasjon og venter fortsatt spent på de endelige svar av disse prøvene. I en «hurtigtest» for å se på T-celle respons, fant vi at ca. 20 prosent av de transplanterte hadde en aktivering i forbindelse med vaksinasjon. Det var de samme pasientene som også hadde målbar antistoffrespons. Per i dag tviler vi derfor på at T-cellevaksine slik vi kjenner den i dag vil kunne gi noen relevant effekt hos immunsupprimerte.