Fremtidens immunsuppresjon: Kan bivirkningene reduseres?
Mye har skjedd innen immunsuppresjon de siste 30 årene.
19.07.2022
Karsten Midtvedt jobber som overlege ved Seksjon for nyremedisin på Rikshospitalet, og har forsket mye på legemidler og bruk av immundempende medikamenter. Han er spesielt opptatt av legemidlenes rolle for at behandlingen skal være optimal for pasienten. Her oppklarer han noen problemstillinger knyttet til immunsuppresjon.
Pasienter som ble transplantert for om lag 30 år siden startet på 80 mg Prednisolon per dag og var nede på 10 mg Prednisolon etter tre måneder. Mange ble gående på denne dosen i mange år. I dag starter de aller fleste pasientene på 20 mg Prednisolon per dag og er nede på 10 mg etter en måned og 5 mg per dag innen ett år. Det høres muligens ikke så mye ut, men den kumulative (samlede) totaldosen med Prednisolon vi bruker etter en nyretransplantasjon er blitt betydelig redusert.
I dag vet vi mye mer om «skjeletthelse»
For tretti år siden var vår kunnskap rundt «skjeletthelse» begrenset. Når nyrene svikter begynner ofte nedbrytningen av skjelettet. Store doser Prednisolon er også uheldig for skjelettet. Nedbrytningen av skjelettet kan motvirkes ved bruk av medikamenter. I tillegg så vet vi at fysisk aktivitet motvirker utvikling av benskjørhet (osteoporose). Kunnskapen om benskjørhet hos transplanterte er heldigvis økt fra 1991 og det er i dag fokus på å forhindre at pasienter utvikler benskjørhet (osteoporose). Man lærte mye av en norsk studie på nyretransplanterte pasienter som het Bonviva. Studien satte fokus på endringer i skjelettet som skjedde etter en nyretransplantasjon og så på effekten av en såkalt «benresorpsjonshemmer», det vil si et medikament som skal motvirke utvikling av benskjørhet. Med fokus på å forebygge utvikling av benskjørhet innførte vi i 2008 rutinemessig benmineraltetthetsmåling ca. 8 uker transplantasjon, det vil si før man reiser hjem og ved ettårskontrollen. Da kan man oppdage skjelettendringer og eventuelt benskjørhet og igangsette behandling før den begynner å gi plager.
Vanlig med hyppige hudkrefttilfeller
Forstadier til hudkreft er beklageligvis relativt vanlig at immunsupprimerte pasienter opplever. Her er soling en viktig faktor. I tillegg vet vi at bruk av Imurel gjennom mange år er og var en risikofaktor. Å begrense soling og beskytte solutsatte områder (caps/t-skjorte) er viktig. Bruk av solbeskyttende hudkrem med høy faktor har vært og vil være viktig. Dagens solkrem er mye mer effektiv enn de vi hadde for 30 år siden. Regelmessig oppfølging hos hudlege, slik at man kan oppdage forstadier (før det utvikler seg videre) er også «et must». Med dagens immunsuppresjon og kunnskap er insidensen heldigvis redusert.
Fremtidens immunsuppresjon: Kan bivirkningene reduseres?
La meg begynne med å stille spørsmålet hva er en bivirkning?
En bivirkning er en uønsket virkning av et legemiddel. Den kan komme umiddelbart eller først etter mange års bruk. Det kan være noe pasienten selv merker, eller det kan være noe behandlende lege oppdager. Det kan være alt fra mildt, kortvarig ubehag, som for eksempel kvalme rett etter inntak av en tablett, til mer alvorlige bivirkninger som kan komme etter mange års bruk. Alle legemidler kan gi bivirkninger, men det betyr ikke at alle som bruker legemiddelet får disse bivirkningene. Hvis en bivirkning er vanlig, sier Legemiddelverket at 1-10 prosent av de pasientene som bruker medikamentet får disse bivirkningene. Med andre ord får ikke flertallet disse bivirkningene. Alle bivirkninger trenger ikke å være «negative»! Det er blant annet kjent at Sandimmun Neoral (soppen fra Hardangervidda) har den bivirkningen at ca. 10 prosent får økt hårvekst. Enkelte menn med lite hår syntes dette er en god bivirkning.
Bivirkninger man kan leve med
Det har de siste 15-20 årene vært gjennomført flere studier med nye immundempende medikamenter. Oftest har medikamentet ikke blitt godkjent fordi det man hadde fra før var «minst like bra», eller man oppdaget nye og uønskede/alvorlige bivirkninger i løpet av studien. Dagens immundempende kombinasjonsbehandling gir gode korttidsresultater og de fleste pasientene opplever heldigvis lite bivirkninger, eller som noen sier «bivirkninger jeg må lære meg å leve med».
Enkelte av bivirkningene kan være doserelaterte. Ved Rikshospitalet har vi derfor blant annet hatt fokus på forbedring i dosering av de immundempende medikamentene vi allerede har tilgjengelig. Dette kan blant annet oppnås ved å måle medikamenter i blodet til forskjellige tider på dagen. Dette er tidkrevende. For å gjøre dette enklere for den som bruker medikamentet, har vi utviklet en metode der man blant annet kan måle mengden tacrolimus (virkestoffet i Prograf) ved at pasienten selv stikker seg i fingeren og tar en dråpe blod på en MitraTip® som så kan sendes i posten/leveres på sykehuset for analyse. Vi tror at en slik «skreddersydd» dosering av dagens medikamenter ofte kan redusere graden av bivirkninger samtidig som det også vil kunne bedre langtidsprognosen. Vårt mål og ønskedrøm er at et transplantat skal vare resten av livet!
Bør man endre hvilken immunsuppresjon man bruker?
Noen pasienter ønsker å få endret sine immundempende medikamenter. Enten på grunn av bivirkninger etter mange års bruk, eller fordi de kjenner noen eller har lest om noen som bruker noe annet som høres «bedre ut». Av og til kan bytte av medikament helt klart redusere én spesifikk bivirkning. Men man kan risikere at det kommer andre bivirkninger med et nytt medikament. God kunnskap, informasjon og tett samarbeid mellom behandlende lege og pasient er derfor veldig viktig. Før et eventuelt bytte av immundempende medikamenter må det alltid gjøres grundige individuelle vurderinger hvor en blant annet vurderer risiko ved å foreta et medikamentbytte. Vurderingene gjøres av behandlende lege i samråd med deg. Av og til kan «finjustering» (det vil si ytterligere individualisering) av dosene man bruker være nok til å bli kvitt uønskede bivirkninger. Det «siste nye» immundempende medikamentet er ikke nødvendigvis «det beste» for alle pasientene. Det er heller ikke sikkert at det «naboen» bruker vil være det beste medikamentet for deg. Av og til kan faktisk bytte fra et nytt til et «gammelt» immundempende medikament være det beste.
Er det mulig å unngå bivirkninger?
Vi ønsker at hver enkelt pasient skal ha lavest mulig dose immundempende, men samtidig nok til å forhindre avstøtning. Det er nå mulig å kombinere immundempende behandling på mange måter, nettopp med tanke på å unngå eller redusere bivirkninger. I framtiden ønsker man at det skal komme et immundempende medikament som er «uten bivirkninger». Det finnes nok ikke, men muligens er framtidens immundempende behandling allerede her!
Rikshospitalet har deltatt i en stor internasjonal multisenterstudie som har med over 600 nyretransplanterte pasienter. Studien sammenligner effekten av et helt nytt immundempende medikament med dagens «standard» behandling, det vil si Prednisolon, Prograf og CellCept. Medikamentet kalles CFZ533 og administreres hver 14. dag i form av en sprøyte som settes under huden (sub cutant) og må brukes sammen med Prednisolon og CellCept. Medikamentet er med andre ord tenkt å skulle erstatte Prograf. Tidlige resultater er meget lovende og pasientene som får CFZ533 rapporterer nærmest «ingen» bivirkninger.
Medikamentene har ikke alltid skylda alene
Som leseren vil ha fått med seg, er det ikke alltid bare medikamentene som «har skylda» for at man ikke får til ting man fikk til for 5-10 år siden. Enten man er transplantert eller ikke, vil det å forebygge muskelsvinn og benskjørhet bli viktigere og viktigere jo eldre en blir. Det vil blant annet innebære å være fysisk aktiv og komme seg ut på tur. Jeg vil derfor avslutte med å oppfordre LNT til å opprette lokale "dørstokkmilgrupper" rundt om i landet.